Plano de saúde negou a cobertura de uma cirurgia? O que fazer?

O serviço de saúde, especialmente empresas e instituições de convênio vem enfrentando modificações quanto aos procedimentos de cobertura do plano, de acordo com a lista que a Agência Nacional de Saúde (ANS) regula. Mas, afinal, é uma lista do procedimento é exemplificativo ou restritivo?

Frequentemente, algumas operadoras de planos de saúde negam cobertura de procedimentos aos usuários, alegando que não está incluso no rol da ANS, contudo, na prática, não é dessa forma que deve ser realizada a negativa.

Antes de entrar no tema, abaixo há alguns alguns procedimentos que as operadoras constantemente se recusam a custear:

Cirurgia de correção de hipertrofia mamária - gigantomastia;

Cirurgia para retirada de tumor intracraniano;

Cirurgia para retirada de gordura de linfedema;

Cirurgia reparadoras pós bariátrica;

Cirurgia intraútero para correção na abertura da coluna do feto para garantir o desenvolvimento cognitivo da criança;

Cirurgias refrativas;

Cirurgia para correção de assimetria craniana - plagiocefalia posicional, com a inclusão de órtese craniana;

Cirurgia para implante de órtese e prótese (de alto custo) nos joelhos.

(...)

Na lista acima exemplificativa, há decisões judiciais que determina que o plano de saúde deve custear o tratamento, isso porque há dois direitos fundamentais em discussão: a vida e a saúde. Diante disso, por óbvio que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, ou seja, ele lista procedimentos mínimos que o plano deve cobrir, de modo que não pode impedir direitos consagrados em lei.

Destaca-se também que o Congresso Nacional criou a lei 14.454/22, que alterou o artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde (lei 9.656/98), introduzindo o § 12, que estabelece que o rol da ANS tem caráter exemplificativo:

Art. 10 (...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

Contudo, é necessário deixar claro que o usuário deve demonstrar que o procedimento ou tratamento é eficaz e imprescindível, isso mediante laudo médico do profissional que acompanha o beneficiário do plano de saúde.

Dessa forma, não pode as operadoras de saúde negarem o procedimento ou tratamento sob a justificativa de que não consta no rol da ANS, em caso de demonstração que o procedimento é eficax, bem como imprescindível para a solução do caso em análise.

Portanto, se você enfrentando uma situação parecida, consulte se médico acerca da necessidade do procedimento, juntando toda documentação médica necessária para demonstrar a necessidade e urgência e apresente ao plano de saúde. Aguarde a resposta da operadora e, sendo negativa, consulte um advogado especializado para repassar as informaçoes adequadas e todas as medidas cabíveis.